Исследования или Реальность? Недостатки Науки о Психотерапии

By Ryan Howes November/December 2019

Получи степень. Выбери подход. Убедись, что он “доказательный". Построй свою практику.

Эта форумула была доминирующей для честолюбивых терапевтов в течении десятилетий и никто не видел причин менять ее.

Но не все так просто, говорит Jonathan Shedler, психоаналитический психолог, исследователь, и бывший профессор психиатрии в Медицинской Школе Университета Колорадо. Он утверждает, что многочисленные школы и бренды психотерапии отвлекают нас от развития наиболее важного инструмента психотерапии - развития личности психотерапевта. Более того, исследования для доказательной психотерапии ошибочны и проводятся не теми, кто должен их делать.

“Эффективность Психодинамической Психотерапии,” громкая статья Шедлера в журнале American Psychologist, оказала двойное влияние на формирование психодинамической психотерапии как доказательной психотерапии и поставила под вопрос валидность психотерапевтического исследования. Его идеи оказались революционными, и кака любые революционные идеи - спорными. 

Ryan Howes: Что привело вас в эту профессию?

Johnathan Shedler: Как выпускник бакалавриата, я не понимал разницы между психологом, психиатром и психоаналитиком. Я поступил на факультет психологии, думая что буду изучать внутренний мир, что является субъектом исследования в психоанализе. Но вместо этого, обнаружил себя, делающим хардкорные исследования для факультета. Потом я окончил магистратуру и докторантуру  Мичиганского Университета, который в то время был аналитическим институтом. Мы проходили психоанализ 5 раз в неделю, а остальное время его изучали. Но все это время, я был существовал одновременно в двух мира: психоанализ и психологические исследования. Но теперь, это два несвязанных друг с другом мира. И попытка связать их имела для меня разные последствия —некоторые из котороых позитивные, но больше негативных. Я существовал легитимно в каждом из них. Несмотря на то, что всю свою карьеру я был психоаналитическим психотерапевтом, психоаналитики классифицировали бы меня как исследователя, но я не совсем существую в исследовательском, также как психоанализ...

RH: Который является ископаемым...

Shedler: Да, он сейчас выглядит пережитком прошлого, над которым много шутят. И несмотря на то, что я хорошо цитируемый исследователь с публикациями в исследовательских журналах с высоким импакт-фактором, тот факт, что я психоаналитик, заставляет исследователей смотреть на меня как на отщепенца.

RH: Учитывая вашу работу, вы буквально стали голосом психодинамической психотерапии.

Shedler: Мои заслуги довольно скромные.

RH: Что вы думаете по поводу происходящего в нашей профессии?

Shedler: Мне кажется, мы создали ужасную ситуацию в психологии и я боюсь мы уже не восстановимся от ее влияния. Мое поколение было, возможно, последнее, которое получило серьезную клиническую и научно-исследовательскую университетскую подготовку. Психоаналитики-клиницисты и академическими исследователи работали в одном здании и делили одни офисы. Они знали знали друг друга, взаимодействовали и развивали глубокую признательность друг другу на то, что делал каждый. Я думаю, это способствовало некоторому взаимопониманию и уважению, и поддерживало доброту в разрешении конфликтов, которые сейчас превратились в открытое нападение друг на друга. Сейчас мы расщепили профессию и установили практику научно-практического расщепления. В основной своей массе, реальный клинический тренинг происходит на PsyD программах (клинический путь) и исследовательский тренинг PhD программ (исследовательский путь). Большинство PsyD программ независимы, то есть отделены от интеллектуальных традиций университетской жизни. Я думаю, что происходит обеднение критического мышления у клиницистов, из-за изоляции от того, что происходит в соседнем поле. Но также клинический тренинг массово уходит из PhD программ, которые больше не являются клиническими по сути: они исследовательские, на них обучают преподаватели, которые не вовлечены в клиническую практику и даже иногда презрительно к ней относятся. Люди за пределами психологии не понимают этого расщепления между наукой и практикой. Они думают, что психологи, которые получили академическую и исследовательскую понимаю, что делают психотерапевты. Но на самом деле они не понимают и не знаю как лечить пациентов. Они не знают, что значит сидеть с другим человеком, страдающим от боли, которая не вписывается в бланки оценки категорий из DSM. Не понимает эффекта, который может оказать простая фраза “Я здесь с тобой, и я останусь с тобой сколько потребуется”.

RH: Те же искажения люди имеют в отношении психиатрии.

Shedler: Несколько поколений назад, наиболее влиятельные психотерапевты имели психоаналитическую подготовку, и психиатрия объединяла медицину и психотерапию. Теперь же, психиатрия - это про медикаменты: вы получаете диагноз и рецепт, и идете домой.А академическая психология сфокусирована на научных исследованиях без прямого применения в реальном мире клинической практики.

RH: Я слышал APA обсуждает переименование тренинговой модели клинической психологии в  “психология профессиональной охраны здоровья.”

Shedler: Они как-будто пытаются притвориться, что мы предоставляем медицинские услуги как врачи-терапевты, только это неправда. И эта неправда на самом деле мжоет принести нам больше легитимности. Для меня в позиционировании себя психологом больше требовательности. Мы должны хотеть быть первоклассными психологами, а не второсортными младшими докторами. Наше послание должно быть в том, что психология - это не медицина и не похожа на нее. Мы должны говорить о том, что психотерапия - это отдельная профессия и как она важна.

RH: Психоанализ был стандартом долгое время; но потом его заместила КБТ. Почему у психоанализа заняло так много времени чтобы отреагировать на вызов?

Shedler: Психоанализ до сих пор не реагирует. Психоаналитический мир хаотичен, дезорганизован и озабочен внутренними спорами. Некоторые хотят винить страховые компании, менеджмент и восход КБТ как “доказательного” лечения. Это все правда, но я думаю, что большинство вины лежит на самом психоанализе. Мы были слишком узколобы и слепы в отношении того, что происходило последние 25 лет. А теперь люди ходят с озабоченным видом и восклицают, “Божечки, что произошло?” Широкая публика не знает, что такое современный психоанализ. Никто не знает, что мы делаем и что предлагаем. Никто не знает, что действительно происходит в сессиях и как это помогает. Никто не понимает наших фундаментальных инсайтов. Они знают о стереотипах и карикатурных образах и принимают карикатуры за психоаналитическую психотерапию. Мы не выстраивали коммуникацию с миром о том, что такое современный психоанализ и как он может .

RH: И вы пытаетесь быть пророком, говоря, “Посмотрите, все идет не так.”

Shedler: Вряд ли можно назвать пророчество то, что происходит на протяжении 25 лет и очевидно каждому, кто достаточно внимателен. Вопрос в том, как нам на это реагировать? Мы теряем чрезвычайно важный способ понимания и снижения человеческого страдания. Мы теряем ключевое, проверенное временем знание о том, как помочь людям. Оно умирает и заменяется позорно тривиальными вещами. 

RH: Вы имеете ввиду КБТ и другие модальности?

Shedler: Я говорю об одной-для-всех мануализированной терапии, в которой терапевтическая повестка ставится перед тем как пациент входит в офис. Мастера психотерапии так не работают, включая мастеров КБТ. Ошибкой является говорить о КБТ как чем то монолитном, это не так. Я ясно разделяю КБТ психотерапевтов и КБТ исследователей. Правило 10,000-часов возникшее из работ Anders Ericsson и Malcolm Gladwell стало популярным из-за книги Outliers. Оно гласит, что 10,000 часов осмысленной и сфокусированной практики ведет к развитию мастерства в любой активности, требующей развития определенного навыка. Так что КБТ терапевт, проработавший 10,000 часов осмысленной практики, может не использовать ту же терминологию, что и я, но профессионально мы сиблинги. Он постоянно погружаются все глубже и глубже в одни и те же проблемы, что и я и поэтому у нас может быть осмысленная беседа. Такой КБТ терапевт возможно знает что-то, чему я могу научиться у него и наоборот. Большинство исследователей психотерапии не имеют клинической практики. Они не видят реальных пациентов. У них нет 10,000 часов практического опыта и вообще могут не иметь никакого осмысленного опыта в психотерапии. Но они пишут терапевтические руководства и продвигают 12 сессионные мануализированные терапии. Давление протоколированных терапий пришло из академического мира исследователей, не работающих клиницистов. Это попытка оптом впарить товар в профессии, в который продавцы толком не понимают, клиническую работу, а иногда даже и презирают ее. По факту, они продвигают терапии, которые провалились на значительном количестве людей - это эмпирический факт - и которые многие люди не хотят испытывать на себе.

RH: Мне кажется это и есть место разрыва. Многие клиенты хотят поговорить с кем то, кто интересуется ими и хочет помочь докопаться до причины их проблем. Shedler: Про это есть исследования. Если вы спросите пациентов, что они ожидают от терапии, то получите ясные ответы. Они хотят осмысленного контакта с другими людьми, ясного переживания себя и понять свое предназначение в жизни. Они хотят переживания мира и комфорта. Если вы спросите клиницистов, с чем они работают с клиентами, они скажут вам примерно то же самое. Менеджмент симптомов из DSM находятся в самом низу списка того, что пациенты хотят от психотерапии. Таки образом, мы имеем 2 параллельных вселенных. Одна вселенная - это реальный мир; и другая - академический пузырь искусственных лабораторных экспериментов. Это создает реальные проблемы, потому что когда журналисты и политики ищут экспертов, они смотрят в академический мир, не понимая, что люди из академических исследований не эксперты в психотерапии. Они действуют в параллельной вселенной, имеющей малое представление об осмысленной психотерапии.

RH: То есть ваша основная идея в том, что доказательные исследования не меряют то, что мы встречаем в реальном мире.

Shedler: Моя основная идея в том, что наиболее важное послание, которое нужно понять, следующее: исследователи психотерапии сегодня не изучают психотерапию. Они изучают фикцию, их собственную фантазию, которую они называют психотерапией. Исследовательские вопросы, которые они задают практически не имеют ничего общего с практикой психотерапии.

RH: В своей работе в утверждаете, что психодинамическая психотерапия также “доказательна” как и КБТерапии.

Shedler: Так и есть. Даже если мы примем все ошибочные допущения, лежащие в основе психотерапевтических исследований, если мы примем очень сомнительные определения результатов, если мы примем дизайн исследований, которые вовсе не подходят для субъекта исследования—если мы примем все это, психодинамическая терапия показывает те же хорошие результаты, что и другие психотерапии, маркированные “доказательными”. Кое-что из этой риторики вокруг так называемой “доказательной психотерапии” выглядит опасным обманом потребителся на грани мошенничества. Люди думают, что термин “доказательная” означает поддержку доказательствами.Но на самом деле, это стало кодовым словом для потокольной мануализированной психотерапии. Люди не знают, что “доказательная терапия” на самом деле означает терапию, проводимую по инструкции. И когда люди применяют термин, к специфическому подходу в психотерапии, имплицитное послание заключается в том, что другие формы психотерапии не имеют доказательств, а значит не легитимны. Но это неправда. Но это сообщение, которые слышит общество и те, что делает политику.

RH: Разве страховые компании не играют ведущую роль в этом?

Shedler: Это случайный, грязный альянс между исследователями психотерапии и страховыми компаниями. Не то, что они в сговоре. И это не финансовый конфликт и не конфликт интересов в котором исследователи на окладе у страховых компаний. Это не такая явная коррупция. Но это синергия, ситуация, в которой исследователи и страховщики получают бонусы от взаимной активности. Вот только пациенты их не получают.

RH: В вашей статье, вы указали, что эффективные куски психотерапии, работающие в КБТ, были заимствованы у психодинамический психотерапии.

Shedler: Это другая проблема. Какие активные компоненты у психотерапии? Что действительно делает психотерапию эффективной? Я думаю, что большинство людей, у которых нет идеологического топора, но есть некоторый реальный клинический опыт, мог бы сказать вам, что это опыт, знания, вдумчивость и чувствительность клинициста и совпадение между терапевтом и пациентом. Но если подразумеваемые активные ингредиенты могут быть локализованы в руководстве, тогда терапевтические бренды товаром для покупки и продажи. Клиническая экспертиза упраздняется, академические исследователи, пишущие мануалы становятся за главного, а отношение к терапевтам становится как к взаимозаменяемому товару. Посмотрите на язык. Терапевты теперь не клиницисты; они провайдеры, что уже подразумевает взаимозаменяемость. Но что они предоставляют? Техники и интервенции из руководств. Это выхолащивает саму идею клинической экспертизы. Это отрицание терапии как невероятно сложного и тонкого навыка, на развитие которого уходит целая жизнь.

RH: Вы однажды сказали, “Нет ничего более деструктивного для нашей профессии чем идея выбора теоретической ориентации.” Выбор теоретический ориентации въелся в ткань университетских программ. В чем вы видите проблему?

Shedler: Это меняет фокус на изучение брендов терапии и уводит от фундаментальных психологических принципов и методов. Питает трайбализм, а не критическое мышление и эрудицию. Я не думаю, что мы должны поощрять эти лошадиные скачки с исследованиями, сравнивающими бренды. Человек есть человек; существуют некоторые фундаментальные истины человеческой психологии. Любая форма терапии, которая хочет быть эффективной, должна учитывать эти фундаментальные истины.

RH: Вы звучите как эти же создатели теорий, которые просто хотят некоторой исключительности.

Shedler: А разве не все это делают? Одна из истин человеческой психологии в том, что люди эгоистичны и ищут выгоды исходя из собственных интересов. Ученые и исследователи мотивированны собственными интересами как и все остальные. Академическую карьеру не продвигает идентификация себя с уже существующими идеями и погружение в их изучение. Нет, вы делаете карьеру вокруг построения своего бренда на чем то новом и другом, или по крайней мере кажущемся таковым.  Верно? Нам всем было бы неплохо отказаться от идеи, что академические исследования - это чисто объективное, благородное занятие, защищенное от тщеславия, которое затрагивает все другие человеческие занятия.

RH: Как вы думаете, какой может быть следующий шаг для психодинамический терапии?

Shedler: Я не знаю, будет ли у психодинамической терапии будущее. Если мы не внесем фундаментальные изменения в культуру профессии и не начнем взаимодействовать с большим миром, я думаю, что у нас серьезные проблемы. И когда я говорю «мы», я имею в виду не просто профессию: я имею в виду человечество, потому что людям, которые нуждаются в психологической помощи, предлагают дым и зеркала и говорят, что это лучшее, что есть.

RH: Что мы можем сделать для этого?

Shedler: Честно говоря, я чувствую себя все более пессимистично по поводу перспективы перемен. У политиков и образованных потребителей нет возможности выяснить, кто может сказать что-то подлинное и значимое среди какофонии голосов, претендующих на звание эксперта. Но чтобы предложить более оптимистичный ответ, я думаю, что психоаналитические терапевты должны выйти за пределы наших собственных эхо-камер. Во-первых, мы должны четко понимать, как нас воспринимают другие. И не важно, если это вредит нашей гордости или эго, потому что на кону что-то большее. Во-вторых, мы должны сделать наши концепции и методы более доступными. В-третьих, нам нужно выяснить, как донести наши концепции таким образом, чтобы люди могли соотнестись к ним, а не фокусироваться на расширении наших собственных традиций и теорий. Речь идет о том, чтобы говорить с людьми без жаргона о том, что мы можем им предложить, чего они не получат в других формах терапии. В данный момент, общественное восприятие психоаналитической терапии в значительной степени негативно. Учебники по психологии для студентов заполнены устаревшими карикатурами и стереотипами, которые не имеют ничего общего с современной психоаналитической терапией, а средства массовой информации усиливают эти карикатуры и стереотипы. Обычный человек просто не знает, что такое современная психоаналитическая терапия. В противовес этому, сайты организаций, посвященных КБТ, предоставляют много информации о том, как общаться со СМИ. Люди, продвигающие так называемую “доказательную терапию", уже много лет рассматривают ее как маркетинговую кампанию. Они нанимают профессиональных публицистов. У них есть списки тем для разговоров. Они знают как работать со СМИ. Вы знаете, кто этого не делает? Психодинамические терапевты. Если мы собираемся конкурировать на рынке идей, нам нужна начинать играть по правила этого рынка.

RH: Но они не могут достаточно объединиться для этого, так?

Shedler: Я думаю, что это правда. Посмотрите на разницу между тем, как мы учимся и говорим о психоанализе, по сравнению с любой другой академической или научной дисциплиной. Не существует университетских факультетов дарвинизма. Есть университетские кафедры эволюционной биологии. Тем не менее, изучение психоанализа часто организовано вокруг имен теоретиков. Люди не говорят: «Сейчас я изучаю эту идею». Они говорят: «Я изучаю Винникотта». Или Кляйн. Или Кохут. Вместо того, чтобы подчеркивать общий пласт знаний и идей, мы иногда звучим как конкурирующие культы личности.

RH: В том, что вы предлагаете трудно будет убедить психоаналитиков, ориентированных на бренд.

Shedler: Я подхожу к этому, подчеркивая общие ключевые принципы. В чем они заключаются - не на жаргоне, а на английском языке - который разделяют люди, которые считают себя психоаналитическими мыслителями и практиками?  Пункт первый: мы, люди, не полностью знаем наши собственные сердца и умы. Это просто, правда? Пункт два: то, что мы не знаем о себе, тем не менее влияет на нашу жизнь и наши отношения. Может привести к ограничениям и причинить нам боль.  Третий пункт: есть смысл узнать свои сердца и умы более полно, потому что это дает нам возможность действовать по-другому. Познание предлагает альтернативу воссозданию и повторному переживанию тех же болезненных паттернов. Я не использовал ни одного слова теоретического жаргона. Это идеи, которые шестиклассник может понять без особого труда. Теперь, почему мы не строим из этого?

RH: Я думаю, что любой клиницист, независимо от теоретической ориентации, согласились бы с этими принципами.

Shedler: Определенно. Наиболее искусные КБТ терапевты понимают это: принципы вплетены в их ежедневную работу. Я переписывался с Aaron Beck, отцом когнитивной терапии, который сказал, что КБТ, таким как он его понимал и практиковал, близко к психодинамический психотерапии, но теперь, мануализированная терапия названа КБТ.

RH: Многие люди могут быть шокированы этим.

Shedler: Может быть. Но это не должно быть сюрпризом, потому что Aaron Beck прошел полный психоаналитический тренинг, и привнёс это знание и понимание в свою работу—знание и понимание, которое сейчас оказалось выхолощено.

***Ryan Howes, PhD, ABPP, is a psychologist, writer, musician, and clinical professor at Fuller Graduate School of Psychology in Pasadena, California. https://bit.ly/2Y91Lyx

Перевод клинического психолога Николая Павлова, ссылки на сайт переводчика и оригинального источника статьи будет хорошим этическим поступком и поможет вам оставаться порядочным человеком.