• Nikolai Pavlov

Игнорирование сложности в терапии комплексной травмы как причина неэффективности.

Updated: Sep 20


Frank M. Corrigan1 and Alastair M. Hull2

doi: 10.1192/pb.bp.114.046995

BJPsych Bull. 2015 Apr; 39(2): 86–89.


Введение.


Доказательства эффективности в исследованиях посттравматических состояний во многом основаны на исследованиях, в которых переменные сокращаются до минимума. Таким образом, экстраполирование терапии неосложненных кейсов на комплексные может приводить к называнию этих методов терапии «доказательными» при всяком отсутствии реальных доказательств. Осложненные состояния с полисоматическими симптомами и расширенной коморбидностью не получают должной оценки, а пациенты, наиболее травмированные в ранние периоды развития не получают адекватной модели психотерапии, потому что их тяжелее исследовать в рамках существующих исследовательских протоколов. Перенос доказанных успехов терапевтической модели с работы неосложненных кейсов на осложненные - по меньшей мере неадекватное решение. У такого подхода есть значительные последствия для служб по охране психического здоровья в части предоставления достаточно эффективной помощи тем, чьи расстройства берут начало из серьезного травматического опыта, часто полученного на ранних стадиях развития.



"Доказательные" и доказанные не обязательно одно и то же.


Психотерапия для пост-травматических клинических кейсов часто ограничена недостатком доказательств в поддержку тех подходов, которые были признаны эффективными для не осложненных случаев ПТСР, такие как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)1 и десенсибилизация и переработка движением глаз (EMDR).2,3 Комплексное ПСТР несет под собой другое определение, в основе которого лежит сложносочененный опыт, берущий свое начало от переживания экстремального стресса, часто в ранние периоды развития. Это ведет к трудностям в регуляции аффективного возбуждения; нарушения внимания и сознания такие как амнезия и диссоциация; соматизация; хронические изменения в характере; и искажение в системе смыслов.4 Вариативность в синдромах в результате таких изменений означает, что путаница в используемой терминологии распространяется на клинические и исследовательские области. Оставляя термин ПТСР в качестве зонтичного термина,5 мы используем ‘комплексное ПТСР’ в этой статье чтобы обозначить комплексные реакции на множественную экспозицию к травматическим стрессорам и опыту, обычно накладываемые на значительные нарушение в отношениях с основным опекуном.


Сложные, комплексные случаи обычно исключаются из исследований, потому что они не вписываются в простые нозологические категории, рекомендованные для исследований. Это означает, что наиболее тяжелые расстройства не изучаются адекватно, а пациенты, ими страдающие, часто не попадают в поле зрения психологических служб. Как в исторической, так и текущей перспективе, на индивидуальном и социальном уровне, закрывание глаз на серьезное влияние детской травмы на развитие мозга ведет к предоставлению неадекватной психотерапевтической помощи. Включение в терапию моделей, разрабатываемых на основе аффективной нейронауки, исследующей негативный детский опыт, может помочь изменить баланс от моделей использующих принцип регуляции "сверху вниз" к моделям, использующим телесно-сфокусированную регуляцию "снизу вверх".


В настоящий момент уделяется мало внимания субкортикальным источникам стресса и переоценивается значение когнитивных стратегий, необходимых для регуляции эмоций. На институциональном уровне это переходит в одержимость супервизиями, преобладанием симптомо-сфокусированных целей; инвалидацию важности аффективного опыта и непереносимость клинической сложности. Всё это ведет к сокращению психотерапевтических сессий и неадекватному распределению времени и усилий в терапевтическом процессе. Концепт "доказательств" нуждается в переосмыслении с учетом нейронаучной правдоподобности. Набор получаемых данных должен дополняться биологическими параметрами, такими как изменения, регистрируемые в образах, полученных на ФМР (Функциональный магнитный резонанс) в ответ на как на травматические, так и очевидно безобидные межличностные стимулы. Нейронаучная правдоподобность может быть источником опосредованных доказательств, а аффективная нейронаука может быть включена в теоретическую базу для разработки новых моделей лечения Комплексного ПТСР. Мы исследовали это в других статьях (детали доступны у авторов по запросу). Однако, признание масштабов данной проблемы может стоить серьезных трат для сервисов по охране психического здоровья.

Ограничения доказательной базы для методов лечения КПТСР.


Доказательная терапия для психических расстройств часто представлена КПТ, известной своей эффективностью в снижении симптомов у разных расстройств. КПТ смогла аккумулировать доказательства отчасти благодаря готовности спонсоров выделять деньги на исследования, предоставляющие наблюдаемую и измеримую выгоду, при этом клинически значимую с точки зрения симптомов и функционирования. В условиях недоступности финансирования для комплексных и пролонгированных интервенций, которые применяются при фаза-ориентированном лечении комплексного ПТСР, очень легко прийти к ложному заключению, что недостаток доказательств по конкретному виду лечения означает его неэффективность. Насколько нам известно, не существует реестра проектов, которым было отказано в финансовой поддержке или которым не рекомендуется подавать полную заявку из-за их стоимости. Одним из примеров является сенсомоторная психотерапия,6 которой пока мало формальной доказательной базы, но она одобрена ведущими международными экспертами и заслуживает доверия с нейробиологической точки зрения. Стоимость проведения исследования результатов сенсомоторной психотерапии с текущими методологическими ограничениями будет непомерно высокой. Телесное проживание опыта7 (Peter Levin, PhD) возникло раньше сенсомоторной психотерапии как форма телесной терапии для разрешения травматического опыта, и широко используется во всем мире. Ему также не хватает доказательной базы, необходимой для тех служб, для которых быстрое уменьшение симптомов является приоритетом с экономической точки зрения.


Руководства the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 8 и Кохрейновский обзор психологических терапий для хронического ПТСР у взрослых9 пришли к заключению, что EMDR и травма-сфокусированная КПТ эффективны для клинически значимого снижения симптомов , хотя также указывают на данные значимом уровне выпадения из терапии в активных группах. Также, авторы указывают на низкое качество доказательной базы. Кохрейновский обзор психологических терапий для людей с ПРЛ10 пришел к заключению, что диалектико-поведенческая терапия (DBT) была эффективна для снижения гнева и парасуицидальности и улучшения общего психического здоровья, но не похоже, что она удерживает в терапии лучше чем стандартное лечение. Авторы сошлись во мнении, что ни одно из исследованных лечений для ПРЛ не имеет ‘крепкой доказательной базы’.

Последствия принятия ‘доказанности’ за ‘доказательства’.


Если бы КБТ и/или ДБТ было бы эффективно для 100% пациентов с комплексной травмой то не было бы необходимости для дополнительных психотерапевтических подходов. Чтобы проиллюстрировать наше мнение о том, что это может быть не так, была выбрана соответствующая статья11 рекомендованная нам как методологически обоснованная. Это помогает прояснить ответ на вопрос о 100% успехе в отношении КПТ. В этой статье McDonagh и его коллег,11 критериями исключения были: использование лекарств со значительным влиянием на вегетативную нервную систему; диссоциативное расстройство личности; злоупотребление алкоголем или наркотиками в настоящее время; наличие активного суицидального поведения или наличие в анамнезе двух или более суицидальных действий или попыток в предыдущем году. Женщины также исключались из исследования, если они были в отношениях с партнером, который практиковал насилие, что, к сожалению, слишком часто встречается в этой клинической группе. Несмотря на наличие множественных травм в анамнезе конечной исследовательской группы, те, кто завершил лечение, были среднего возраста, хорошо образованы и работали. Многие пациенты, с которыми приходится сталкиваться в общей психиатрической практике, не подходят под этот профиль. Многие из тех, кто страдает от комплексного ПТСР, ранее пытались справиться со своим дистрессом с помощью одной или, что более вероятно, нескольких стратегий преодоления, например самоповреждения, злоупотребления алкоголем / наркотиками, расстройств пищевого поведения или других форм поведения, направленных на то, чтобы ограничить их внезапные выходы за пределы «окна толерантности».12 Эти усилия по достижению физиологической регуляции в свою очередь приводят к дальнейшим трудностям. Поскольку исследования в психотерапии в целом не одобряют сопутствующие заболевания, данные о подходах к лечению множественных, коморбидных и сложных проблем ограничены.


Наряду с проблемой исключения людей нуждающихся в терапии - например, тех, кто имеет хронические суицидальные наклонности в результате ранней травмы, - существуют данные о проблеме выпадения из исследований. Наиболее очевидно это было в случае КПТ (41%), что потребовало исключить других участников по принципу случайного распределения, чтобы получить достаточное количество в группе КПТ. Анализ результатов лечения с применением критерия “намерение лечиться дальше” не показал существенной разницы в количестве пациентов, которые больше не соответствуют критериям посттравматического стрессового расстройства: 28% для КПТ (n = 8); 32% для терапии, ориентированной на настоящее (n = 7); 17% на лист ожидания (n = 4). Таким образом, из более чем 200 пациентов, которые соответствовали критериям комплексного посттравматического стрессового расстройства после сексуального насилия в детстве, 74 были включены в исследование, и 8 показали улучшение после КПТ по сравнению с 4 в листе ожидания. Это совсем не соответствует критерию 100% восстановления, который поддерживал бы сокращение тренинга подготовки КПТ, а кроме того, это вызывает серьезные вопросы о том, что КПТ является основным методом лечения, используемым для сложных посттравматических проявлений.


Только участники, полностью завершившие терапию (исключая выпавших) в обеих терапевтических группах, показали значительное улучшение в сравнении с листом ожидания, и в обеих группах эти участники показали устойчивые улучшения через 6 месяцев. Таким образом, КПТ принесла явные и очевидные преимущества некоторым женщинам, пережившим сексуальное насилие в детстве. Однако пациенты с большей вероятностью продолжали терапию, сосредоточенную на настоящем, где от терапевтов требовалось быть искренними, эмпатическими и непредвзятыми.


Это только одно методологически обоснованное исследование выбранной группы населения, но интересно то, что проблема с процентом отсева ранее наблюдалась в клинической практике в «реальном мире»,13 в котором многие психологи подготовленный в КБТ с неохотой использовали экспозицию в воображении.14 Существует разительное несоответствие между рекомендуемой наилучшей научно-обоснованной практикой для лечения посттравматического стрессового расстройства и реальной клинической практикой.15 Основные причины этого несоответствия, вероятно, будут сложными, но могут отражать мнение клинициста о степени переносимости терапии при посттравматическом стрессе как для пациента, так и психотерапевта. Пролонгированная экспозиция может быть необходима для тех, кто предпочитает тратить часы на медленную адаптацию, а не на быструю обработку информации, доступную в протоколах лечения без воздействия, таких как EMDR.2 Однако, EMDR не может применяться для комплексного ПТСР с той же приверженностью к протоколу с какой это происходит в не осложненном ПТСР без высокого риска возрастания дерегуляции. Для множественных травматических событий и опыта, который часто переживают жертвы детского сексуального насилия, пролонгированная экспозиция вряд ли сработает на протяжении всей жизни пациента.


Контекстно-зависимое расцепление стимула и реакции может происходить без какого-либо воздействия на сохраненную репрезентацию безусловного стимулаs.16 Если безусловный стимул включает в себя телесную память об изнасиловании в 3-летнем возрасте, дистресс, связанный с сексуальной активностью взрослого, может быть уменьшен без какого-либо воздействия на накопленную и легко вызываемую боль, ярость, ужас, стыд, брошенность, изоляцию, бесполезность, безнадежность, беспомощность или страх выживания. Также останутся не затронуты диссоциативные защиты, которые помогли ребенку выжить и продолжить жизнь, оставаясь относительно невредимым. Таким образом,эффект терапии оказывается полезен, но ограничен.


Терапевты, пытающиеся применить прологнированную экспозицию, могут сталкиваться с “чувством беспомощности".17 Если терапевты чувствуют себя беспомощными, они больше времени проводят в супервизии, открытые этому переживанию беспомощности теперь с супервизором, которые предположительно чувствует себя менее беспомощным, потому что супервизирует, а не лечит. Следовательно, в системе остается меньше времени для лечения тех пациентов, которые хотят и могут участвовать в экспозиционной терапии, которую даже те, кто ее предлагает, не любят и предпочитают избегать. Также клинические исследователи могут предпочитать сосредоточиться на когнитивных способах терапии, таких как когнитивная реструктуризация, а не подвергаться воздействию страха и ужаса. интенсивной изоляции и покинутости, мучительной боли и отчаяния пережившего комплексную травму. Если у терапевта есть неразрешенные остатки травматического опыта, способность осуществлять психотерапию может быть еще более сложной; тогда гораздо легче сосредоточиться на когнитивной переоценке и заверении в том, что все присутствующие выжили и преуспели.


Срывы в ДБТ.


Диалектическая поведенческая терапия предоставляет методы для безопасности и стабилизации пациентов с пограничным расстройством личности18 а некоторые из ее элементов были адаптированы для диссоциативных расстройств.19 В ДПТ эмоции признаются важной частью человеческого опыта, и значительный упор делается на их регулировании для уменьшения дистресса. Поэтому интересно видеть, что процент выбывающих из ДПТ в Великобритании может увеличиться с и без того высоких 52% до 88% в более сложных кейсах.20 Конечно, не все пациенты с пограничным расстройством личности имеют в анамнезе историю травмы, в некоторых случаях может присутствовать осложненная привязанность, а также генетические и другие факторы.21 Однако от 40 до 70% людей с пограничным расстройством личности также будут соответствовать критериям одного из основных диссоциативных расстройств, при котором травмы в анамнезе и дезорганизованная привязанность являются основными этиологическими факторами.21 Удивительно, но (возможно, как отражение того, что считается возможным для излечения) травму привязанности часто игнорируют, несмотря на исследования, определяющие чувство пустоты и проблемы в преодолении чувства брошенности как ключевые особенности пограничного расстройства личности.10 На непрерывность лечения может повлиять бихевиористское управление диссоциацией как проблемным поведением, к которому можно подойти через десенсибилизацию текущих триггеров прошлых травматических переживаний.21 Модель структурной диссоциации der Hart et al 22 рассматривает self-состояния, которые нарушают терапевтический процесс как необходимые защиты, спасающие от перевозбуждающих эффектов травмы. Терапевты, работающие в модели эго-состояний, в которой сотрудничество с агрессивно защищающей частью является необходимым фактором для длящегося лечения (e.g. Paulsen 23) выделили и описали стратегии, необходимые для достижения этого. Было бы интересно узнать, может ли игнорирование исходных функций выживания перитравматической и структурной диссоциации способствовать частому выпадению из ДПТ. Гипотеза, которую можно проверить, состоит в том, что люди, которые бросают ДПТ, в первую очередь страдают значительными, но нераспознанными диссоциативными расстройствами.


Распространенность диссоциативных расстройств.


Имеются данные о том, что некоторые из комплексных посттравматических расстройств, включая диссоциативные расстройства, могут оказывать влияние на функционирование, эквивалентное, по крайней мере, серьезным психотическим расстройствам, и их следует рассматривать как «серьезные психические заболевания».24 Исследования населения в целом показывают, что уровень распространенности диссоциативного расстройства идентичности составляет 1–3%, тогда как в популяциях психиатрических пациентов этот показатель составляет 1–5%.25 У этих людей часто не диагностируется диссоциативное расстройство личности, но они получают лечение в соответствии с наиболее выраженными признаками и симптомами, а их реакция на лечение депрессии, тревоги, панического расстройства, расстройства пищевого поведения, злоупотребления психоактивными веществами или соматоформных расстройств неизбежно будет неполной. Более того, у психиатрических пациентов часто встречаются незарегистрированные или нераспознанные травмы (подробности можно получить у авторов по запросу). К сожалению, в контролируемых исследованиях в группах пациентов с этими симптомами и синдромами диагноз выбывших не перепроверяли. Этические ограничения могут помешать попыткам получить эту информацию после того, как пациент выбыл из стационара, поэтому при наборе в исследование необходимо оценить последствия комплексной травмы. Можно предположить, что у некоторых кандидатов будут нераспознанные серьезные диссоциативные расстройства или значительные вторичные или третичные диссоциативные симптомы. Лечение коморбидных состояний, - или сопутствующих симптомов, - является неадекватным ответом на ряд сложных проявлений, этиологически связанных с ранней травмой.


Терапия для тяжелого комплексного ПТСР и диссоциативных расстройств.


Можно утверждать, что психотерапия длящихся эффектов травмы должна начинаться с целью помочь тем, кто наиболее серьезно пострадал. Chu et al25 рассмотрели методы терапии основных диссоциативных расстройств, которые, как известно, являются результатом ранней травмы привязанности, часто усугубляемой более поздним сексуальным и / или физическим насилием. В обзоре утверждается, что экономические издержки диссоциативных расстройств высоки, и подчеркивается приоритет, необходимый для разработки эффективных методов лечения. Однако диссоциативные расстройства часто не распознавались как таковые, возможно, из-за их полисимптоматических проявлений, и поэтому адекватная помощь не оказывалась. Но когда терапия была адаптирована для устранения последствий диссоциативной защиты для комплексной травмы, улучшения могли наблюдаться даже у пациентов с тяжелыми расстройствами. Отсутствие контролируемых или рандомизированных исследований результатов психотерапии диссоциативных расстройств является следствием сложности кейсов и неподъёмного уровня финансирования, необходимого для правильной оценки терапии. При этом, отсутствие доказательств не является показателем того, что определенные подходы не работают - только то, что они не были тщательно проверены. Процедуры тестирования предпочитают простые измеримые атрибуты для экономии на масштабе исследования, что объяснимо экономически, но бесполезном клинически.

Заключение.


Пациенты со многими расстройствами, связанными с травмами, плохо обслуживаются существующими методами лечения: они часто выпадают из терапии на ранней стадии. ПТСР - это обширный термин5, привлекающий большой исследовательский и клинический интерес. Однако эта категоризация преобладала в исследованиях и клинических услугах в ущерб целому ряду расстройств, возникающих вследствие травматического опыта.26 Расстройства, возникающие в результате сильного стресса во время развития и созревания мозга, требуют длительного периода для восстановления. Поэтому первое требование состоит в том, чтобы принять подход, который будет удерживать пациентов в терапии достаточно долго, чтобы терапевт и пациент сформировали общее понимание того, что происходит, и нашли способ совместной работы. Этот способ должен быть признан полезным для пациента и достаточно терпимым для терапевта, чтобы терапевт не избегал его.


Признательность.

We are grateful to Janina Fisher and Ron Schwenkler for comments on early drafts.

Конфликт интересов - не заявлен.


References.

1. Ehlers A, Grey N, Wild J, Stott R, Liness S, Deale A, et al. Implementation of cognitive therapy for PTSD in routine clinical care: effectiveness and moderators of outcome in a consecutive sample. Behav Res Ther 2013; 51: 742–52. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]


2. Shapiro F. Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Basic Principles, Protocols, and Procedures. Guilford Press, 1995. [Google Scholar]

3. Edmond T, Rubin A. Assessing the long-term effects of EMDR: Results from an 18-month follow-up study with adult female survivors of CSA. J Child Sex Abuse 2004; 13: 69–86. [PubMed] [Google Scholar]

4. Van der Kolk BA. The complexity of adaptation to trauma: self-regulation, stimulus discrimination, and characterological development. In Traumatic Stress: The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body, and Society (eds Van der Kolk BA, McFarlane AC, Weisaeth L.): pp. 182–213. Guilford Press, 1996. [Google Scholar]


5. Joseph S, Williams A, Yule W. Understanding Post-Traumatic Stress: A Psychological Perspective on PTSD and Treatment. John Wiley, 1997. [Google Scholar]


6. Ogden P, Minton K, Pain C. Trauma and The Body: A Sensorimotor Approach to Psychotherapy. Norton, 2006. [Google Scholar]

7. Levine PA. Waking The Tiger: Healing Trauma – Innate Capacity to Transform Overwhelming Experiences. North Atlantic Books, 1997. [Google Scholar]


8. National Institute for Health and Clinical Excellence. Post-Traumatic Stress Disorder: The Management of PTSD in Adults and Children in Primary and Secondary Care (Clinical Guidelines CG26). Gaskell & British Psychological Society, 2005. [PubMed] [Google Scholar]


9. Bisson JI, Roberts NP, Andrew M, Cooper R, Lewis C. Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12: CD003388.. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]


10. Stoffers JM, Völlm BA, Rücker G, Timmer A, Huband N, Lieb K. Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 2013; 8: CD005652. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]


11. McDonagh A, McHugo G, Sengupta A, Demment CC, Schnurr PP, Friedman M, et al. Randomized trial of cognitive-behavioral therapy for chronic posttraumatic stress disorder in adult female survivors of childhood sexual abuse. J Consult Clin Psychology 2005; 73: 515–24. [PubMed] [Google Scholar]


12. Corrigan FM, Fisher JJ, Nutt DJ. Autonomic dysregulation and the Window of Tolerance model of the effects of complex emotional trauma. J Psychopharmacology 2011; 25: 17–25. [PubMed] [Google Scholar]


13. Zayfert C, DeViva JC, Becker CB, Pike JL, Gillock KL, Hayes SA. Exposure utilization and completion of cognitive behavioral therapy for PTSD in a ‘real world’ clinical practice. J Trauma Stress 2005; 18: 637–45. [PubMed] [Google Scholar]

14. Becker C, Zayfert C, Anderson E. A survey of psychologists’ attitudes towards and utilization of exposure therapy for PTSD. Behav Res Ther 2004; 42: 277–92. [PubMed] [Google Scholar]


15. Rosen CS, Chow HS, Finney JF, Greenbaum MA, Moos RH, Sheikh JI, et al. VA practice patterns and practice guidelines for treating posttraumatic stress disorder. J Trauma Stress 2004; 17: 213–22. [PubMed] [Google Scholar]


16. Arntz A. Imagery rescripting for personality disorders. Cogn Behav Pract 2011; 18: 466–81. [Google Scholar]


17. Arntz A, Tiesema M, Kindt M. Treatment of PTSD: A comparison of imaginal exposure with and without imagery rescripting. J Behav Ther Experimental Psychiatry 2007; 38: 345–7. [PubMed] [Google Scholar]

18. Linehan MM. Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. Guilford Press, 1993. [Google Scholar]

19. Boon S, Steele K, van der Hart O. Coping with Trauma-Related Dissociation: Skills Training for Patients and Therapists. WW Norton, 2011. [Google Scholar]


20. Gaglia A, Essletzbichler J, Barnicot K, Bhatti N, Priebe S. Dropping out of dialectical behaviour therapy in the NHS: the role of care coordination. Psychiatrist 2013; 37: 267–71. [Google Scholar]


21. Korzekwa MI, Dell PF, Pain C. Dissociation and borderline personality disorder: an update for clinicians. Curr Psychiatry Rep 2009; 11: 82–8. [PubMed] [Google Scholar]

22. Van der Hart O, Nijenhuis ERS, Steele K. The Haunted Self. Norton, 2006. [Google Scholar]


23. Paulsen S. Looking Through the Eyes of Trauma and Dissociation. Booksurge Publishing, 2009. [Google Scholar]

24. Mueller-Pfeiffer C, Rufibach K, Perron N, Wyss D, Kuenzler C, Prezewowsky C, et al. Global functioning and disability in dissociative disorders. Psychiatry Res 2012; 200: 475–81. [PubMed] [Google Scholar]

25. Chu JA, Dell PF, Van der Hart O, Cardeña E, Barach PM, Somer E, et al. Guidelines for treating dissociative identity disorder in adults, third revision. J Trauma Dissociation 2011; 12: 115–87. [PubMed] [Google Scholar]


26. Alexander DA, Klein S. The epidemiology of PTSD and patient vulnerability factors. Psychiatry 2003; 2: 22–5. [Google Scholar]

Articles from BJPsych Bulletin are provided here courtesy of Royal College of Psychiatrists


2,298 views0 comments