• Nikolai Pavlov

Иллюзия доказательной медицины

перевод статьи Британского Медицинского Журнала

https://www.bmj.com/content/376/bmj.o702


В этой статье, опубликованной в BMJ - топовом медицинском журнале Великобритании, авторы указывают на то, что доказательная медицина оказалась коррумпирована корпоративными интересами, провальными регуляциями и коммерциализацией университетов. Это вполне относится и к организации психотерапии, как части системы здравоохранения если заменить "лекарство" на "интервенцию" в тексте. И когда мы бездумно и воодушевленно восхищаемся западными системами, пытаясь их скопировать на российские реалии, лепя "доказательность" на все, что мы делаем, может оказаться, что мы копируем достаточно больную систему. А вместе с тем, и определенную логику и мышление, которые лежат в основе такой системы.

***

Появление медицины, основанной на доказательствах, было изменением парадигмы, призванным обеспечить прочную научную основу для медицины. Однако обоснованность этой новой парадигмы зависит от надежных данных клинических испытаний, большинство из которых проводится фармацевтической промышленностью и публикуются от имени ведущих ученых. Обнародование ранее конфиденциальных документов фармацевтической промышленности дало медицинскому сообществу ценное понимание степени искажения информации о клинических испытаниях, спонсируемых промышленностью.1234 Пока эта проблема не будет устранена, доказательная медицина останется иллюзией.

Как известно, философия критического рационализма, выдвинутая философом Карлом Поппером выступала за целостность науки и важность ее роли в открытом демократическом обществе. Подлинной наукой была бы наука, в которой практикующие стараются не цепляться за взлелеянные гипотезы, а серьезно относиться к результатам самых строгих экспериментов.5 Однако этому идеалу угрожают корпорации, в которых финансовые интересы важнее общего блага. В медицине в основном доминирует небольшое количество очень крупных фармацевтических компаний, которые не конкурируют за долю рынка, но эффективно объединяют свои усилия по расширению этого рынка. Кратковременный стимул для биомедицинских исследований из-за приватизации был отмечен сторонниками свободного рынка, но непреднамеренные долгосрочные последствия для медицины оказались гораздо более серьезными. Научный прогресс сдерживается законами, защищающими тайну данных и знаний, потому что промышленность скрывает отрицательные результаты испытаний, не сообщает о неблагоприятных событиях и не делится необработанными данными с академическим исследовательским сообществом. Пациенты умирают из-за неблагоприятного влияния коммерческих интересов на исследовательскую программу, университеты и регулирующие органы.

Ответственность фармацевтической отрасли перед своими акционерами означает, что приоритет должен отдаваться их иерархическим структурам власти, лояльности к продуктам и пропаганде связей с общественностью, а не научной честности. Хотя университеты всегда были элитными учреждениями, склонными к влиянию через пожертвования, они уже давно претендуют на то, чтобы быть хранителями истины и моральной совести общества. Но перед лицом неадекватного государственного финансирования они приняли неолиберальный рыночный подход, активно ища фармацевтическое финансирование на коммерческих условиях. В результате факультеты университетов становятся инструментами промышленности: благодаря контролю компаний над исследовательской программой, написанию статей в медицинских журналах и непрерывному медицинскому образованию ученые становятся агентами по продвижению коммерческих продуктов.6 Когда в основных средствах массовой информации освещаются скандалы, связанные с партнерством между промышленностью и академией, доверие к академическим учреждениям ослабевает, а видение открытого общества предается.

Корпоративный университет также ставит под угрозу концепцию академического лидерства. Деканов, которые достигли своих руководящих должностей благодаря выдающемуся вкладу в свои дисциплины, местами заменили сборщики средств и академические менеджеры, которые вынуждены демонстрировать свою прибыльность или показывать, как они могут привлекать корпоративных спонсоров. В медицине те, кто преуспевает в академических кругах, скорее всего, станут ключевыми лидерами общественного мнения (KOL на маркетинговом языке), чья карьера может быть продвинута благодаря возможностям, предоставляемым промышленностью. Потенциальные KOL отбираются на основе сложного набора профилирующих действий, проводимых компаниями, например, врачи отбираются на основе их влияния на привычку выписывать рецепты другим врачам.7 Промышленность ищет KOL за это влияние и за престиж, который их принадлежность к университету придает брендингу продуктов компании. Помимо хорошо оплачиваемых членов фармацевтических консультативных советов и бюро докладчиков, KOL представляют результаты отраслевых испытаний на медицинских конференциях и в рамках непрерывного медицинского образования. Вместо того, чтобы действовать как независимые, незаинтересованные ученые и критически оценивать эффективность препарата, они становятся теми, кого руководители отдела маркетинга называют «чемпионами продукта».

По иронии судьбы, KOL, спонсируемые промышленностью, похоже, пользуются многими преимуществами академической свободы, поддерживаемыми своими университетами, промышленностью и редакторами журналов для выражения своих взглядов, даже когда эти взгляды несовместимы с реальными данными. В то время как университеты не могут исправить искажения науки в результате такого сотрудничества, критики промышленности сталкиваются с отказом от журналов, юридическими угрозами и потенциальным разрушением их карьеры.8 Это неравное игровое поле — именно то, что беспокоило Поппера, когда он писал о подавлении и контроле над средства научной коммуникации.9 Сохранение институтов, призванных способствовать научной объективности и беспристрастности (т. е. общественных лабораторий, независимых научных периодических изданий и конгрессов), полностью зависит от политической и коммерческой власти; личные интересы всегда преобладают над рациональностью доказательств.10

Регулирующие органы получают финансирование от промышленности и используют финансируемые и проведенные промышленностью испытания для одобрения лекарств, в большинстве случаев не видя исходных данных. Насколько мы можем доверять системе, в которой фармацевтическим компаниям разрешается «выставлять оценки своей домашней работе» вместо того, чтобы тестировать свою продукцию независимыми экспертами в рамках государственной системы регулирования? Беззаботные правительства и захваченные регуляторы вряд ли инициируют необходимые изменения, чтобы полностью исключить исследования из отрасли и очистить модели публикации, которые зависят от доходов от перепечатки, рекламы и спонсорства.

Наши предложения по реформам включают: освобождение регулирующих органов от финансирования фармацевтическими компаниями; налогообложение фармацевтических компаний для обеспечения государственного финансирования независимых испытаний; и, что, пожалуй, наиболее важно, анонимизированные данные об испытаниях на уровне отдельных пациентов, размещенные вместе с протоколами исследований на доступном веб-сайте, чтобы третьи лица, самостоятельно выдвинутые или уполномоченные агентствами медицинских технологий, могли тщательно оценить методологию и результаты испытаний. Внеся необходимые изменения в формы согласия на испытания, участники могли потребовать от испытателей бесплатного доступа к данным. Открытая и прозрачная публикация данных соответствует нашим моральным обязательствам перед участниками испытаний — реальными людьми, которые были вовлечены в рискованное лечение и имеют право ожидать, что результаты их участия будут использованы в соответствии с принципами научной строгости. Обеспокоенность отрасли по поводу конфиденциальности и прав на интеллектуальную собственность не должна оставаться преобладающей.


Замечания
  • Competing interests: McHenry and Jureidini are joint authors of The Illusion of Evidence-Based Medicine: Exposing the Crisis of Credibility in Clinical Research (Adelaide: Wakefield Press, 2020). Both authors have been remunerated by the Los Angeles law firm, Baum, Hedlund, Aristei, and Goldman for a fraction of the work they have done in analyzing and critiquing GlaxoSmithKline's paroxetine Study 329 and Forest Laboratories citalopram Study CIT-MD-18. They have no other competing interests to declare.

  • Provenance and peer review: Not commissioned, externally peer-reviewed

Ссылки

Steinman MA, Bero LA, Chren MM, Landefeld CS. Narrative review: the promotion of gabapentin: an analysis of internal industry documents. Ann Intern Med2006;145:284-93. doi:10.7326/0003-4819-145-4-200608150-00008 pmid:16908919

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Scholar

Mukherjee D, Nissen SE, Topol EJ. Risk of cardiovascular events associated with selective COX-2 inhibitors. JAMA2001;286:954-9. doi:10.1001/jama.286.8.954. pmid:11509060CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Scholar

Doshi P. Pandemrix vaccine: why was the public not told of early warning signs?BMJ2018;362:k3948doi:10.1136/bmj.k3948.FREE Full TextGoogle Scholar

Jureidini J, McHenry L, Mansfield P. Clinical trials and drug promotion: Selective reporting of Study 329. Int J Risk Saf Med2008;20:73-81doi:10.3233/JRS-2008-0426.

CrossRef Google Scholar

Popper K. The Logic of Scientific Discovery.Basic Books, 1959.Google Scholar

Bok D. Universities in the Marketplace: The Commercialization of Higher Education.Princeton University Press, 2003.Google Scholar

IntraMed. Criteria Used to Develop Influence Score. 2008. https://www.industrydocumentslibrary.ucsf.edu/drug/docs/#id=shbn0225

Schafer A. Biomedical conflicts of interest: A defense of the sequestration thesis—Learning from the cases of Nancy Olivieri and David Healy. Journal of Medical Ethics. 2004;30:8-24.

Popper K. The Poverty of Historicism. Routledge, 1961: 154-5.Google Scholar

Howick J. Exploring the asymmetrical relationship between the power of finance bias and evidence. Perspect Biol Med2019;62:159-87. doi:10.1353/pbm.2019.0009 pmid:31031303

CrossRef PubMed Google Scholar

34 views0 comments